お客様情報の入力

選択されたプランでのお申込みに必要な情報となります。【必須】のマークがある欄は必ず埋めてください。
入力内容を確認いただけましたら、お支払情報の入力画面に移りますので、そちらにも情報を入力してください。
※お名前の文字数が制限を超えるとコンビニ決済手続時にお申込みがエラーとなる場合がございます。
契約者とは保険料をお支払いになる個人または法人です。
被保険者とは保険の対象者で、物件に入居される個人の方です。複数名で同居の場合でも1名の情報でご契約いただけます。

契約者情報

姓（漢字）
法人の方は法人名必須

※全角で入力してください。
名（漢字）
法人の方は役職・氏名必須

※全角で入力してください。
氏名（ｶﾅ）必須

※半角で入力してください。

※姓名の間は空けないでください。

※法人は法人名（ｶﾅ）：略号は(ｶ)(ﾕ) 等
生年月日必須
年月日

※半角・西暦で入力してください。
※法人契約の場合は入力不要
性別必須
電話番号必須

※半角・ハイフン（-）も入力してください。
【例）03-0000-0000】

※半角・ハイフン（-）も入力してください。
【例）090-0000-0000】
メールアドレス必須
お支払い情報必須

※必ず契約者様名義のクレジットカードでお願いします

契約物件情報

物件住所必須

※集合住宅の場合は、かならず「町名・番地」の箇所に物件名と部屋番号を入力してください。
郵便番号

※ハイフン（-）も入力してください。【例）100-0004】

都道府県
市区郡
町名・番地

※物件名・号室まで入力してください。

※物件が戸建ての時はチェックしてください。
入居（保険）開始年月日必須
年月日

※半角・西暦で入力してください。

※本日以降の日付を入力してください。
法人特約

※法人の方のみ

※法人契約では、入居者を特定しない法人特約を選択いただけます。尚、被保険者は、法人の役職員に限ります。
被保険者情報は上記契約者情報で入力した内容と異なりますか。必須

※法人契約で法人特約を選択されない場合は、被保険者情報を入力してください。

■以下に被保険者情報を入力してください。（「はい」とお答えいただいた方のみ）

氏名（漢字）

※全角で入力してください。
氏名（ｶﾅ）

※半角で入力してください。

※姓名の間は空けないでください。
生年月日
年月日

※半角・西暦で入力してください。
性別
契約者住所は上記物件住所で入力した内容と異なりますか。必須

※契約者と被保険者が違う方の場合は必ず「はい」にして契約者様の住所を入力してください。

※法人契約は必ず「はい」にして、法人の所在地を入力してください。

■以下に契約者住所を入力してください。（「はい」とお答えいただいた方のみ）

郵便番号

※ハイフン（-）も入力してください。【例）100-0004】

都道府県
市区郡
町名・番地

※物件名・号室まで入力してください。

告知事項・意向確認

※「いいえ」を選択した場合、保険加入できません。

①保険の目的所在地(物件住所)、契約者名、被保険者名は正しいです。必須
②住宅は賃貸住宅です。必須
③住宅の用途は事務所等ではありません。必須
④契約者および被保険者は、自らが被保険者となるジャパン少額短期保険が提供する他の保険契約に加入していません。必須
⑤保険申込内容は私の最終意向と一致します。必須